Ahornsirupkrankheit (MSUD)

Klinik:in der ersten Lebenswoche unspezifische Symptome wie bei Sepsis mit Trinkschwäche, Erbrechen, Schläfrigkeit bis hin zum Koma. Zeichen eines Hirnödems.

Atemstörungen mit Apnoen. Im Verlauf Krampfanfälle, mentale und psychomotorische Retardierung, Spastik.

Diagnostik: Neugeborenen Screening mit Tanden Massenspektrometrie Aminosäuren im Serum / Plasma (vor allem Leucin [Leu], aber auch Isoleucin [Ile] und Valin [Val] erhöht, Nachweis von Allo-Isoleucin pathognomonisch. Organische Säuren im Urin (entsprechende a-Ketosäuren der o.g. verzweigtkettigen Aminosäuren und alternative Metabolite)

Varianten: klassische Form mit Manifestation in der ersten Lebenswoche. Intermediäre Form mit Manifestation im Säuglingsalter und milderen Symptomen. Intermittierende Form mit Symptomen nur bei z.B. interkurrenten Infekten, Operationen etc. Vitamin B1 (Thiamin) – responsive Form

Pathophysiologie: Die Krankheit wird verursacht durch verschiedene Defekte der verzweigtkettigen a-Ketosäuren-Dehydrogenase. Das ist ein Multienzymkomplex aus verschiedenen Untereinheiten (E1a und E = BCKA-Decarboxilase, E2 = Dihydrolipoyl-Transacylase, E3 = Dihydrolipoyl-Dehydrogenase). Defekte wurden bisher nur in den Untereinheiten E1 und E2 beschrieben. An Cosubstraten werden Thiamin, a-Liponsäure, Coenzym A, Flavinadenindinukleotid und Nikotinamidadenindinukleotid benötigt. Durch den Block stauen sich zunächst die entsprechenden a-Ketosäuren an, über reversible Transaminierung auch die o.g. verzweigtkettigen Aminosäuren. Vor allem Leu und die entsprechende a-Ketosäure a-Ketoisocapronsäure erreichen exzessive Konzentrationen und haben den höchsten toxischen Effekt, aber auch die beiden anderen a-Ketosäuren sind toxisch. Über reversible Transaminierung der a-Keto-ß-methylvaleriansäure, das in 2 chiralen Formen vorkommt, entsteht das pathognomonische Allo-Isoleucin.

Häufigkeit und Vererbung: autosomal – rezessiv. ca. 1 : 200000 in Europa. bisher nur private Mutationen bekannt

Behandlung: Symptomatische Patienten: Stopp der Proteinzufuhr für 12 – 24 h. Hochdosierte Kalorienzufuhr vorwiegend über Glucose i.v., in der Regel mit Insulin (0.1 – 0.2 E/kg/h (Blutzucker bis max. 200 mg/dl tolerieren), auch Fette können gegeben werden. akute Entgiftung mit Hämofiltration oder –dialyse asymptomatische Patienten: Stopp der Zufuhr natürlichen Proteins. Beginn mit Diät, frei von verzweigtkettigen AminosäurenNach Stabilisierung der Stoffwechsellage mit Leu – Konzentrationen nahe der oberen Norm (ca. 150 µM) Zusatz natürlichen Proteins über Muttermilch oder Formula - Nahrung, da die verzweigtkettigen Aminosäuren essentiell sind. Die Leu – Konzentrationen sollten im o.g. Bereich bleiben. In der Regel müssen Ile und Val substituiert werden. Erst nach Austitrierung der Nahrung ist die Testung auf Thiamin-Responsivität sinnvoll. Analog zur Phenylketonurie gibt es auch für die MSUD während der Still- oder Flaschenphase diätetische Fertigprodukte, die nur mit abgekochtem Wasser angerührt werden müssen. Für die übrigen Patienten existieren ebenfalls Produkte, die Eiweiß – armen Fertignahrungen oder Zutaten zugesetzt werden müssen. Die Diät sollte lebensbegleitend sein. Die Stoffwechsellage sollte in den ersten 6 Monaten 1 x /Woche kontrolliert werden, Danach können die Kontrollen etwas gelockert werden. Die Diät muß an die jeweiligen Leu – Konzentrationen angepaßt werden. Interkurrente Infekte, Operationen etc beinhalten durch eine katabole Stoffwechsellage ein hohes Risiko zur Entgleisung. Dem muß rechtzeitig entgegengesteuert werden: zu Hause mit Weglassen des natürlichen Proteins und nur Diät, evtl. Gabe von Maltodextrin -–Lösung. Bei Erbrechen ist eine stationäre Einweisung nötig, dort Behandlung mit Glucose – Infusion, bei massiver Entgleisung sogar o.g. Maßnahmen.

Prognose: Bei rascher Diagnosestellung und effektiver Therapie mit nahezu normalen Leu – Konzentrationen ist nach neueren Erkenntnissen eine weitgehend normale Entwicklung möglich.